L' hirsutisme ne représente pas l'ensemble des hyperpilosités. Il faut distinguer :

• d'une part , l'hirsutisme: hyperpilosité chez la femme dans des territoires cutanés de topographie dite masculine, phénomène qui peut être freiné par les anti-androgènes, qu'il s'agisse de l'hirsutisme idiopathique, ou des hirsutismes par hyperandrogénisme ovarien ou surrénalien

• d'autre part, les hypertrichoses: ce sont des hyperpilosités non androgénodépendantes. Elles ne peuvent répondre aux anti-androgènes, qu'il s'agisse des hypertrichoses familiales idiopathiques généralisées ou des hypertrichoses localisées (sur naevus par exemple).

De plus les soi-disant hirsutismes de la face, qui sont des hyperpilosités localisées (moustache, joues, menton) peuvent être discrets, et il est souvent inutile de proposer un traitement hormonal systémique, dont l'efficacité est en fait proportionnelle à l'importance de la pilosité. Il vaut mieux avoir recours aux différentes techniques d'épilation et de dépilation.

Enfin, l'hyperpilosité masculine physiologique peut être un motif de consultation, et bien sûr l'emploi des anti-androgènes n'est pas possible chez l'homme.

En somme le dermatologue dispose pour traiter les hyperpilosités féminines et masculines de différents procédés mécaniques, physiques ou chimiques d'épilation ou dépilation, qui permettent la destruction de tout ou partie du poil, et de médicaments s'opposant à la croissance pilaire, qu'il s'agisse des anti-androgènes ou, aux USA, de l'eflornithine.

• Anti-androgènes
- Androcur®
- Aldactone®

• Eflornithine crème

• Décoloration

• Epilation et dépilation
- pince
- rasage
- crèmes
- cires
- épilation électrique
- épilation laser et lumière intense pulsée

Les techniques d'épilation et de dépilation sont donc des alternatives aux anti-androgènes. Elles restent indispensables et irremplaçables en dehors des véritables hirsutismes.

De plus dans le cas de l'hirsutisme, ces techniques sont un complément nécessaire aux anti-androgènes, qu'il s'agisse de l'acétate de cyprotérone ou de la spironolactone. Le traitement hormonal freine la pousse du poil. Il n'entraîne jamais sa chute. L'épilation est donc nécessaire. Sur le long terme, les anti-androgènes vont permettre d'espacer les séances d'épilation laser par exemple (si on a recours à cette technique).

Antiandrogènes

Il en existe deux, disponibles et utilisables dans l'hirsutisme. Il s'agit de l'acétate de cyprotérone (Androcur® 50 mg) et de la spironolactone (Aldactone®).

Seul Androcur® a une AMM dans l'hirsutisme, la prescription d'Aldactone® en cas d'hirsutisme est hors AMM.

Ce dernier produit est surtout utilisé comme anti-androgène dans les pays, aux USA par exemple, où l'acétate de cyprotérone n'est pas commercialisé.

L'efficacité relative de chacune des deux molécules en cas d'hirsutisme est identique.

L'indication des anti-androgènes est l'hirsutisme féminin, quelle qu'en soit sa cause : hirsutisme par hyperandrogénie fonctionnelle ovarienne, surrénalienne ou hirsutisme idiopathique. C'est un complément aux méthodes d'épilation, par laser par exemple.

Les anti-androgènes sont inefficaces

• • en cas d'hypertrichose idiopathique généralisée, très fréquente dans certaines populations avec un caractère familial

en cas d'hyperpilosité localisée, où les techniques d'épilation-dépilation sont indispensables.

• en cas d'hirsutisme facial discret, dit aussi hypertrichose faciale isolée (menton, joues, lèvre supérieure). Ces petites hyperpilosités sont du ressort de l'épilation.

Les anti-androgènes sont contre-indiqués chez l'homme. Les hyperpilosités masculines relèvent des lasers épilatoires.

Eflornithine

L'eflornithine inhibe la synthèse des polyamines nécessaires à la croissance pilaire. Utilisée sous forme de crème en applications quotidiennes en cas d'hypertrichose faciale, elle permet un ralentissement de la pousse du poil, et d'espacer les séances d'épilation. L'eflornithine est commercialisée aux USA (crème Vanica®), mais ne l'est pas encore en Europe. L'eflornithine représente une excellente prise en charge des hirsutismes modérés de la face.

Epilations et dépilations

Il existe plusieurs méthodes d'épilation. Certaines sont classiques. L'épilation Laser n'est que la plus récente, mais n'est pas la seule.

Il faut distinguer

• les petits moyens, classiques, mécaniques et chimiques (à citer bien sûr la décoloration - eau oxygénée- qui est donc une technique de camouflage esthétique...)

• l'épilation électrique.

• l'épilation laser et par lumière intense pulsée

Epilations mécaniques et chimiques

• Epilation à la pince
- facile, un peu douloureuse,
- pour de petites surfaces, en cas d'hypertrichose discrète,
- non définitive.

• Rasage
- simple et bon marché,
- non définitive,
- le calibre du poil peut augmenter,
- le résultat à moyen terme peut être pire.

• Dépilation chimique
- simple, facile, à domicile,
- par crème, mousse, lait,
- la dépilation est la conséquence de la dégradation chimique du poil : l'agent est un réducteur, agit à pH alcalin; les ponts disulfures des kératines sont détruits. Ces agents sont des acides thioglycoliques, thiolactiques ou propioniques, auxquels sont associées de l'eau et de l'urée.
- la dépilation n'est pas définitive, seule la partie visible sortant du follicule pileux de la tige pilaire est détruite.
- Il y a risque de dermite d'irritation en cas de contact trop prolongé du fait de la dégradation de la couche cornée de l'épiderme adjacent.
- Il y a risque d'eczéma allergique de contact, en particulier du fait des parfums associés aux agents dépilatoires.

• Epilation à la cire
- Les cires agissent en agglutinant les poils dans une masse collante. Il existe des cires chaudes et des cires froides. L'épilation peut se pratiquer en institut ou chez soi. L'important est de n'utiliser la cire qu'une seule fois, pour éviter les complications infectieuses (folliculites infectieuses, furoncles), ce qui n'est pas toujours le cas lors d'utilisation d'une cire chaude.
- Les cires chaudes sont déconseillées sur les jambes dites fragiles, en cas d'insuffisance veineuse, varices, varicosités, mais l'arrachement du poil est meilleur.
- Les cires froides sont plus douloureuses; la cassure du poil est plus superficielle. Elles conviennent plus au simple duvet.
- Il y a risque de dermite d'irritation, de brûlure (cires chaudes), de folliculites par microtraumatismes folliculaires.
- L'épilation n'est pas définitive.

Epilation électrique

C'est la seule technique d'épilation définitive. C'est un acte médical. Elle ne peut donc être réalisée que par un docteur en médecine (en principe).

Principe
Le cathétérisme du follicule pileux par une aiguille délivrant le courant électrique (électrocoagulation) permet la destruction non seulement du poil mais des structures cellulaires qui en assurent la pousse. Il s'agit d'une électrodestruction physique du follicule, du bulbe, pas seulement du poil.
C'est un acte minutieux, avec une destruction de chaque follicule pileux par cathéterisme individuel, long (plusieurs séances), fastidieux pour l'opérateur, et douloureux pour le patient. On ne réalise pas d'anesthésie générale, mais parfois (lèvre supérieure par exemple), une anesthésie locale par application préalable de crème Emla®.
Quatre à cinq passages sur une zone donnée espacés de 2 à 4 mois assurent une épilation définitive. En effet, la croissance pilaire est un phénomène dynamique; l'épilation ne peut concerner que les poils adultes; les poils duvets se transformant en poils matures en quelques mois sur la même zone, plusieurs passages par zone sont nécessaires.

Indications
En principe toute zone du corps peut être ainsi traitée. Les zones à traiter de façon préférentielle sont la face et le maillot.
Les résultats sont bons quelque soit la nature de l'hypertrichose, mais ces résultats sont avant tout opérateur-dépendants.
Le caractère fastidieux de la méthode ne permet pas de traiter facilement les hirsutismes et les hypertrichoses étendues et généralisées, qui actuellement relèvent plutôt de l'épilation laser.
C'est en fait toujours à l'heure actuelle la méthode de choix pour assurer l'épilation définitive des hirsutismes peu étendus et des hypertrichoses localisées. C'est un excellent complément à la mise sous antiandrogènes de certains hirsutismes.

Avantages
Epilation définitive.

Inconvénients
Méthode fastidieuse, longue, douloureuse.
Ne permet pas de traiter facilement les grandes surfaces.

Complications
• dans les suites opératoires directes, un oedème, un érythème inflammatoire, une décrustation.
• hyperpigmentations post-inflammatoires
• hypopigmentations punctifomes cicatricielles
• cicatrices déprimées si la brûlure a été trop importante
• surinfections en cas d'excoriation

Contre-indications
• infection herpétique (épilation du visage)
• phototype élevé
• photoexposition
• traitement par Roaccutane®
•port de pace-maker

L'épilation électrique n'est d'ordinaire pas prise en charge. Une séance de 10 à 20 minutes coûte quelques dizaines d'euros environ. Une entente préalable peut toutefois être envisagée en cas d'hirsutisme témoin d'une endocrinopathie avéré.

Epilation laser

Principe
L'action des lasers dépilatoires est fondée sur deux principes :

• la photothermolyse sélective de la cible : effet thermique de la lumière absorbée et transformée en chaleur réalisée par les lasers long pulse: Rubis, Alexandrite, Diode, Nd Yag.

• l'effet photomécanique sur la cible: onde de choc crée par des impulsions très brèves du Nd Yag Q-Switched; il y a explosion de la cible (la mélanine) dans le volume du poil, et destruction donc de celui-ci.

La cible de ces rayonnements laser dépilatoires est en fait la mélanine. Elle est contenue dans le poil à condition que celui-ci soit pigmenté, dans les mélanocytes du follicule pileux, dans les mélanocytes de l'épiderme, et dans les kératinocytes de l'épiderme lors du bronzage. Les cellules qui se différencient en poil duvet et en poil terminal et qui assurent par l'intermédiaire du cycle pilaire la croissance du poil en sont dépourvues, et ne peuvent être donc la cible de ces lasers.

C'est-à-dire :

• d'une part que l'épilation laser n'est pas une épilation définitive. En effet contrairement à l'épilation électrique, il n'y a pas destruction des structures qui donnent naissance au poil, car ces cellules ne contiennent pas de mélanine,

• d'autre part que l'épilation laser ne peut intéresser que les poils bruns, pas les blonds et les roux, et qu'il existe un risque de brûlure et donc de cicatrices par destruction des cellules épidermiques adjacentes au poil chez les sujets de phototype élevé.

En principe seuls les poils en phase de croissance anagène sont détruits. Il est nécessaire d'envisager plusieurs passages pour une même zone cutanée, à quelques mois d'intervalle. La repousse des poils est retardée avec des poils de plus en plus fins et de moins en moins visibles. Ceci permet d'espacer peu à peu les séances.

Les paramètres caractérisant les lasers vont déterminer le choix pratique de l'appareillage (longueur d'onde, diamètre des spots, fluence, durée d'impulsion, fréquence, système de refroidissement). En fait, s'il existe plusieurs types de modèles, c'est surtout de l'opérateur que dépend la qualité des soins et l'efficacité de la méthode.

Avantages
Plus grande rapidité, moins de douleurs qu'en cas d'épilation électrique.

Inconvénients
• ne s'appliquent pas aux peaux pigmentées, ni aux poils clairs.
• complications :
- picotements, chaleur, douleur parfois,
- rougeur et oedème,
- phlyctènes si brûlures en cas de peaux foncées,
- croutelles, croûtes, cicatrices hyper ou hypopigmentées s'il y a eu brûlure, en cas de mauvais paramètrage
- ne pas s'exposer au soleil après la séance
- pas de prise en charge en principe,
- pas de résultats " définitifs ", il s'agit simplement d'une épilation physique pratique, efficace aux résultats prolongés.

Contre-indications
• grossesse, affections photosensibles, prise de médicaments photosensibilisants, prise de Roaccutane®, poils blancs, peaux bronzées et noires, naevus naevo-cellulaires,
• contre-indications relatives: peaux mates et poils clairs.

Epilation par lampe flash (lumière intense pulsée)

Le principe est le même que celui des lasers épilatoires, mais il ne s'agit pas d'un rayonnement laser. La cible du rayonnement est bien la mélanine. Le principe est celui de la photothermolyse de la cible. Mais il s'agit d'une lumière intense pulsée qui est non-cohérente, non-monochromatique. Elle est émise sous la forme d'un flash très bref qui permet de chauffer le poil de façon importante et sélective.

Les avantages et les inconvénients sont tout à fait superposables à ceux des lasers épilatoires.

Seuls les médecins peuvent utiliser les lasers épilatoires. Les appareils utilisés dans les instituts d'esthétique n'en sont pas, ce sont des lampes flash.

En cas d'hirsutisme : associer les antiandrogènes qui inhibent la pousse et les moyens d'épilation.

Dans tous les autres cas d'hyperpilosités, les antiandrogènes sont inutiles et il faut avoir recours aux procédés d'épilation.

En ce qui concerne l'épilation :

• hypertrichoses étendues, généralisées: laser ou lampe flash

• hypertrichoses localisées :
- épilation électrique: face, seins, bikini...
- épilation laser
- pince, crèmes, cires
- selon l'importance, l'étendue, les possibilités, etc...

• hypertrichose faciale : eflornithine (aux USA) et moyens physiques.

Professeur Michel FAURE
Hôpital Edouard Herriot
Pavillon R
Dermatologie-Vénéréologie
Place d'Arsonval
69437 LYON CEDEX 03

1. DELHALLE E Epilation laser BEDC 1998; 6: 78-84
2. DELHALLE E Epilation laser et lampe flash Informations dermatologiques et cosmétologiques 1999; 43: SVII-IX
3. DRAPIER-FAURE E Traitement hormonal des hyperandrogénies Reproduction Humaine et Hormones 1997; 11: 80-8
4. FOURNIER N Les techniques d'épilation Objectif Peau 1999; 53: 383-7
5. SCHRODE K et al. Randomized, double-blind, vehicle-controlled safety and efficacy evaluation of eflornithine 15% cream in the treatment of women with facial hair. 58th annual meeting of the American Association of Dermatology, 2000 10-15 Mar, San Francisco.