La cotation C2 est définie par l’article 18 des dispositions générales de la NGAP, qui a été modifié par le
texte conventionnel (article 1.2.2) qui introduit à la fois des restrictions et des ouvertures par rapport aux modalités antérieures.

Quelques règles essentielles

• Le médecin consultant reçoit le patient à la demande explicite du médecin traitant.
Il s’agit du médecin traitant au sens de la convention, c'est-à-dire que le C2 n’est pas applicable quand le patient est adressé par un autre spécialiste (sauf dans les cas exceptionnels ou ce spécialiste a été choisi comme médecin traitant par le malade).

• Le médecin consultant ne donne pas de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l'application de ses prescriptions.
- La cotation C2 ne permet donc pas de rédiger des ordonnances.
- Par contre, le médecin spécialiste peut faire les actes techniques nécessaires à l'élaboration de son avis ponctuel de consultant, c'est-à-dire qu’il est possible au décours de la consultation de programmer par exemple une épreuve d’effort, une fibroscopie …. Il s’agit là de la traduction dans le texte conventionnel d’une décision de la Cour de Cassation (arrêt du 23 janvier 1997).

• Le médecin correspondant s'engage à adresser au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques et de suivi.
Il doit donc y avoir une lettre adressée au médecin traitant.

• Règle des six mois :
- Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation.
- Il ne peut pas coter de C2 s’il doit revoir le patient dans les 6 mois suivants. Commentaire : cela signifie que si le spécialiste souhaite revoir en consultation le patient de façon rapprochée (exemple : contrôle d’un traitement), le C2 est exclu.
- Une exception est prévue dans le texte conventionnel pour un deuxième C2 dans le délai de 6 mois, mais le médecin traitant doit en informer au préalable le contrôle médical de la caisse.

• Le C2 est accessible à tous les spécialistes, quelle que soit leur filière de formation (anciens internes de C.H.U. ou titulaires d'un certificat d'études spécialisées)

• Prise en charge protocolisée et séquence de soins :
Le C2 n’est pas applicable lorsqu’un rythme de Consultations spécialisées est prévu dans le protocole ALD, et si le patient vient consulter dans le cadre de ce protocole.
De même en cas de séquences de soins nécessitant l’intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant (exemple médecin traitant → Chirurgien → Anesthésiste → cardiologue pour bilan pré opératoire).

Quelques questions

Le malade doit-il disposer d’une lettre du médecin traitant ?
• Le texte conventionnel notifie que la consultation de consultant doit être faite « à la demande explicite du médecin traitant » mais n’est pas limitatif sur les formulations de cette demande.
• En pratique, plusieurs situations sont rencontrées :
- Le malade prend son rendez-vous avec une lettre de demande de consultation de son médecin, ce qui est le plus courant.
- Le médecin traitant téléphone au spécialiste : ce cas de figure est fréquent pour les urgences.
- Le médecin traitant a demandé de façon « explicite » au patient de consulter tel spécialiste, mais il ne fait pas de lettre car il estime que le carnet de santé régulièrement mis à jour est suffisant.
• Que peut-il se passer en cas de litige avec le contrôle médical de la caisse ?
- S’il y a une lettre du médecin traitant, les choses sont claires, et il vaut mieux la conserver.
- S’il n’y a pas de lettre, le spécialiste qui aura coté C2 ne sera pas forcément en tort, mais il aura beaucoup de difficultés à le prouver. En cas de procès, la charge de la preuve incomberait-elle à celui qui accuse, ce qui paraîtrait logique, ou à celui qui se défend ? On ne peut pas actuellement répondre à cette question, et il faut rester prudent dans cette situation. La formulation du compte-rendu peut avoir une importance en cas d’expertise.

Qu’en est-il si, de façon imprévue, un malade est amené à reconsulter moins de six mois après un C2 ?
Ce C2 ne peut pas être remis en cause de façon rétrospective. C’est tout au moins notre interprétation.
En effet, au moment où il cote son C2, le spécialiste n’est pas dans la situation où il « doit » revoir le patient dans les six mois, puisque c’est à l’occasion d’un évènement intercurrent imprévisible qu’il le reverra.
Par contre, cette deuxième consultation ne pourra pas faire l’objet d’un C2. Une exception est quand même prévue, mais le médecin traitant doit en informer au préalable le contrôle médical de la caisse.

Peut-on coter un C2 quand le malade est adressé par le remplaçant du médecin traitant ou son remplaçant ?
C’est possible. En effet, le texte fait référence à la définition conventionnelle ce qui indique que le C2 est applicable quand l’adressage est fait par le remplaçant ou l’associé du médecin traitant quand celui-ci est absent. (cf. article 1.1.3 de la convention).

Pour les patients de moins de 16 ans ?
Le parcours de soins ne concerne pas les patients de moins de 16 ans. Le médecin traitant est dans cette situation celui qui a adressé le patient.

C2 du Chirurgien
La convention indique que, « s’agissant des chirurgiens bénéficiant de la cotation C2 définie à l'article 18 de la NGAP, les parties conviennent que leur intervention en troisième recours se cote dans les conditions actuelles, sous réserve d’un retour d’information au médecin traitant. »
Ceci signifie que la cotation C2 peut aussi être utilisée par le Chirurgien, lorsque le patient est adressé non pas directement par le médecin traitant, mais par le spécialiste correspondant de ce médecin traitant.

C2 des Anesthésistes
L’Avenant conventionnel N° 6 précise que « dans le cadre du parcours de soins coordonné, la consultation pré anesthésique peut donner lieu à une cotation C2 pour un patient dont l’état clinique est évalué au niveau 3 ou supérieur ASA »
Cette consultation donne lieu à un compte rendu écrit destiné au médecin anesthésiste qui pratiquera l’anesthésie opératoire, à l’opérateur ainsi qu’au médecin traitant.
Le dossier d’anesthésie doit comprendre les éléments médicaux, ayant conduit à l’évaluation du score ASA du patient.

Dr Vincent GUILLOT et Y DECALF
(Août 2005)